Rejets mutuelles (AMC) et CPAM (AMO) en pharmacie : causes et traitement

Un rejet de tiers payant est une facture que l'Assurance maladie (AMO) ou la complémentaire santé (AMC) refuse de payer, en tout ou partie. Non traité, il devient un impayé. Les rejets mutuelle sont les plus fréquents en officine, car chaque complémentaire a ses propres règles et ses propres retours.

Les causes les plus courantes d'un rejet mutuelle

• Droits fermés ou insuffisants : le patient n'est plus couvert à la date de délivrance, ou sa garantie ne prend pas en charge le produit.
• Adhérent inconnu : numéro d'adhérent ou organisme AMC mal saisi.
• Fichier des organismes mal paramétré : mauvais code, convention absente ou circuit de télétransmission erroné.
• Convention non signée avec l'organisme complémentaire ou son gestionnaire.
• Doublon : la facture a déjà été payée ou transmise.

Les rejets CPAM (AMO) à surveiller

• Droits AMO non à jour sur la carte Vitale ou la base de l'Assurance maladie.
• Données de prescription incomplètes (prescripteur, date, ALD).
• Pièces justificatives (SCOR) manquantes ou illisibles.
• Retours NOEMIE non rapprochés : le paiement existe mais n'est pas pointé.

Comment traiter un rejet de tiers payant

1. Lire le motif du rejet dans les retours NOEMIE ou le relevé de l'organisme.
2. Corriger la cause : droits, numéro d'adhérent, paramétrage ou pièce justificative.
3. Recycler la facture, c'est-à-dire la retransmettre corrigée.
4. Vérifier le paiement à réception du bordereau, et relancer s'il n'arrive pas.

Ce travail est répétitif et demande de connaître les règles de chaque caisse et de chaque mutuelle. C'est ce que font chaque jour les gestionnaires SAP Santé pour plus de 700 pharmacies, sur tous les logiciels de pharmacie et tous les concentrateurs.

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