Rejets tiers payant, NOEMIE, SCOR, concentrateurs et cession d'officine : l'interview croisée d'Auriane et Nicolas Caudmont

Rejets, NOEMIE, SCOR, concentrateurs, cession d'officine : le tiers payant représente aujourd'hui plus de 80 % du chiffre d'affaires d'une pharmacie, mais aussi une source permanente de pertes invisibles. Auriane et Nicolas Caudmont, co-fondateurs de SAP Santé, spécialiste exclusif de la gestion du tiers payant en pharmacie depuis 21 ans, répondent sans détour.

Qu'est-ce qu'un rejet tiers payant ?

Auriane Caudmont : Un rejet, c'est une facture que l'Assurance maladie (AMO) ou la complémentaire santé (AMC) refuse de payer, avec un code et un motif. Il ne faut pas le confondre avec l'impayé, qui est une facture sans aucun retour ni règlement, ni avec le paiement partiel, quand la part AMO est réglée mais pas la part AMC. Dans les trois cas, l'argent de la pharmacie n'est pas sur son compte, et sans suivi, il n'y arrivera jamais.

Nicolas Caudmont : Le problème, c'est le volume. Les études de la profession montrent que la quasi-totalité des titulaires sont confrontés aux rejets, et une enquête de l'USPO chiffrait les coûts cachés du tiers payant entre 13 000 et 28 000 euros par officine et par an, en temps de personnel et en impayés. C'est exactement ce que nous récupérons pour nos 700 pharmacies clientes.

Quels sont les motifs de rejet les plus fréquents ?

Auriane Caudmont : Côté AMO, on retrouve toujours les mêmes familles :

• les droits : assuré absent du référentiel, bénéficiaire inconnu, droits non ouverts à la date des soins ;
• les exonérations : ALD ou maternité non transmise, taux de remboursement différent du taux calculé ;
• le prescripteur : professionnel inconnu au fichier (numéro RPPS) ou établissement inconnu ;
• les doublons : « facture déjà payée » ou déjà en traitement ;
• la tarification : prix unitaire supérieur à la base des médicaments, quantité au-delà du seuil autorisé.

Côté complémentaires, les rejets viennent surtout des contrats : organisme hors convention, contrat résilié ou suspendu, type de contrat incompatible, facture déjà transmise. Les codes varient selon les caisses et les logiciels ; ce qui compte, c'est de lire le libellé et de savoir quoi en faire.

NOEMIE : comment lire les retours de l'Assurance maladie ?

Nicolas Caudmont : NOEMIE, c'est la norme d'échange entre l'Assurance maladie et les professionnels de santé. Après la télétransmission, la pharmacie reçoit d'abord un accusé de réception logique (ARL), vers J+1 : il confirme seulement que le fichier est techniquement conforme, pas qu'il sera payé. Ensuite arrive le retour NOEMIE, qui indique facture par facture si elle est payée, rejetée ou encore « en traitement caisse ».

Auriane Caudmont : Ce dernier statut piège beaucoup d'équipes : ce n'est pas un rejet, il ne faut surtout pas retransmettre la facture, sinon on crée un doublon qui sera lui-même rejeté. Tout l'enjeu, c'est le rapprochement : faire correspondre chaque virement reçu avec les factures qu'il règle, puis isoler tout ce qui reste ouvert.

SCOR : pourquoi la numérisation des ordonnances compte autant

Nicolas Caudmont : SCOR, c'est la numérisation et la transmission des pièces justificatives, les ordonnances, à l'Assurance maladie. Sans pièce justificative, une facture est exposée à un indu, c'est-à-dire à une récupération des sommes déjà versées. La qualité des envois conditionne aussi une partie de l'aide à la télétransmission.

Auriane Caudmont : L'actualité 2026 l'a bien montré : un incident SCOR a bloqué l'envoi de centaines de milliers d'ordonnances numériques au printemps, et certaines caisses ont ensuite réclamé des pièces ou engagé des procédures d'indus. Une pharmacie qui contrôle ses envois SCOR se protège.

Concentrateurs : quel rôle dans le tiers payant ?

Nicolas Caudmont : Les concentrateurs, ou organismes concentrateurs techniques (OCT), acheminent les factures de la pharmacie vers les complémentaires et les opérateurs de tiers payant, comme Viamedis, Almerys ou iSanté. Résopharma, Careweb ou Ospharm font partie des acteurs que nos équipes utilisent tous les jours. Chaque concentrateur a ses propres retours, ses propres codes de rejet et ses propres outils.

Auriane Caudmont : C'est pour cela que la gestion du tiers payant est un vrai métier. Il faut connaître le concentrateur, le logiciel de la pharmacie, qu'il s'agisse de LGPI, Winpharma, Smart Rx, Leo ou d'un autre, et les règles de chaque organisme. Nous travaillons sur tous les logiciels du marché.

Quels délais faut-il respecter ?

Nicolas Caudmont : En dispense d'avance de frais, la pharmacie doit transmettre ses feuilles de soins électroniques dans un délai de 8 jours ouvrés. En contrepartie, l'Assurance maladie doit payer dans un délai de 7 jours ouvrés, avec des pénalités de retard prévues par les textes.

Auriane Caudmont : Et surtout, il y a le délai pour récupérer un rejet : il est aujourd'hui de deux ans. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2027 prévoit de le ramener à un an. Si ce texte est adopté, chaque rejet laissé de côté deviendra beaucoup plus vite une perte définitive. C'est un vrai sujet d'actualité pour toutes les officines.

Quel process mettre en place pour traiter les rejets ?

Auriane Caudmont : Chez SAP Santé, nous appliquons une méthode simple, tous les jours :

1. Contrôler à la délivrance : droits AMO à jour, contrat AMC vérifié, prescripteur identifié.
2. Vérifier les ARL à J+1, puis les retours NOEMIE et les retours des complémentaires.
3. Rapprocher les paiements : chaque virement est pointé avec les factures qu'il règle.
4. Traiter chaque rejet : correction, recyclage ou relance de l'organisme, sans renvoyer ce qui est encore en traitement.
5. Relancer les impayés AMO et AMC jusqu'au règlement.
6. Analyser les causes : quand un même motif revient, on corrige le process au comptoir.

Nicolas Caudmont : Notre balance tiers payant permet au titulaire de savoir à tout moment ce qui lui est dû. Pour beaucoup de pharmacies, c'est la première fois qu'elles ont une vision claire de leurs encours.

Cession d'officine : que deviennent les rejets et les encours ?

Nicolas Caudmont : C'est un sujet souvent oublié. En cas de cession du fonds de commerce, les créances de tiers payant antérieures restent en principe au vendeur, qui doit continuer à les récupérer après son départ, avec des délais qui courent. En cas de cession de parts, le repreneur hérite des rejets et des éventuels indus avec la société.

Auriane Caudmont : Dans les deux cas, des rejets non traités peuvent coûter cher, et même peser sur la valorisation de la pharmacie. C'est pour cela que nous avons créé le Pack Cession, qui permet au cédant de récupérer ses restes dus antérieurs en toute sérénité. Ces situations doivent bien sûr être validées avec l'expert-comptable et l'avocat de l'opération.

Pourquoi externaliser la gestion du tiers payant ?

Auriane Caudmont : Parce que l'équipe officinale doit se consacrer aux patients. Nos 25 collaborateurs, tous basés en France, gèrent à distance le tiers payant de plus de 700 pharmacies, sans sous-traitance.

Nicolas Caudmont : Nos offres démarrent à 120 € HT par mois, sans engagement, et nous commençons toujours par un audit gratuit : nous mesurons ensemble les rejets en attente, les impayés et les délais de paiement de la pharmacie.

Vous voulez savoir combien votre pharmacie laisse de côté ? Demandez votre audit gratuit, découvrez nos packs ou consultez notre FAQ tiers payant.

Sources

Mémo facturation pharmaciens de la CPAM de l'Isère (2023) ; nomenclature des rejets OCT de Résopharma ; articles L.161-36-3, D.161-13-3 et R.161-47 du Code de la sécurité sociale ; enquête USPO (2016) ; Le Quotidien du Pharmacien ; USPO, incident SCOR (2026) ; Caducée, PLFSS 2027 (octobre 2026).